Показания к лечению заболеваний пародонта в зави

На правах рукописи

УДК:616.314-17-07

КАБАНОВА Екатерина Владимировна

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА


В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ И


ПЛОЩАДИ ПЕРИОДОНТА


14.01.14 - «Стоматология»


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва - 2010


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»


Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Дмитриева Лидия Александровна

Доктор медицинских наук,

доцент Иванова Елена Владимировна


Ведущая организация:

ФГУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473 г. Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «__» ________________2010год.


Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Дашкова О.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания пародонта всегда сопровождаются прогрессирующей деструкцией его тканей. Она выражается в потере зубо -десневого прикрепления и в костной резорбции (Ланге Д. Е., 1998)

Процесс прогрессирующей деструкции, протекающий непостоянно и неравномерно, приводит к уменьшению площади периодонта и снижению его функциональных способностей – восприятию силовой нагрузки, что способствует формированию окклюзионных нарушений. При окклюзионных нарушениях наблюдается неравномерное распределение жевательной нагрузки на отдельные участки зубного ряда, при этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт других испытывает функциональную недостаточность (Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001).

Медикаментозное лечение воспаления при создавшихся условиях, как самостоятельный способ, не может быть эффективным, т.к. не устраняет механических факторов, поддерживающих его. В комплексном лечении пародонтита одной из задач становится нормализация силовых взаимоотношений зубных рядов. Для решения этой задачи необходимо руководствоваться рядом принципов: учет наличия в пародонте резервных сил (Курляндский В.Ю., 1969) и способность пародонта к компенсации, определение компенсаторных возможностей пародонта интактных и пораженных зубов, устранение вредного воздействия механических факторов на пародонт конкретных зубов, которое производится путем различных лечебных мероприятий. При диагностике функциональной ценности оппорно-удерживающего аппарата зубов необходимо определить атрофию альвеолярной кости, приведшую к уменьшению количества волокон периодонта, отчего снижается устойчивость зуба к нагрузке (Жулёв Е.Н., 1991), то есть измерить реальную площадь периодонта. Так как методы непосредственного измерения площади периодонта in vivo отсутствуют, то об ее величине судят по степени атрофии костной ткани альвеолы и глубине пародонтального кармана, для определения которого в клинических условиях используют пародонтальные зонды (Копейкин В.Н., 1997). Кроме того, наряду с традиционными рентгенологическими исследованиями применяют радиовизиографы и компьютерные томографы. При этом возникают проблемы достоверности измерений степени атрофии альвеолярной кости in vivo и интерпретации полученных результатов. Некоторые исследователи (Flezar T. J., Knowels J. W., Morrison E. C., 1980) предлагают математическую модель зуба для определения как оставшейся, так и утраченной площади периодонта. В настоящее время предложен новый метод измерения подвижности зуба и площади его периодонта с помощью специального прибора двухпараметрического периодонтометра (Марков Б.П., Морозов К.А., 2002,). На основании теоретических расчетов реализована возможность оценки упругой и вязкой составляющих подвижности зуба. С помощью двухпараметрического периодонтометра проведены клинические исследования подвижности зубов при относительном физиологически нормальном состоянии пародонта. Экспериментально показано, что отношение упругой и вязкой составляющих подвижности зуба пропорционально площади периодонта. Двухпараметрический периодонтометр дает возможность получить показатели полной подвижности зубов и площади периодонта.

Таким образом, с появлением метода измерения подвижности зуба и площади его периодонта in vivo, становится возможным использовать данные о состоянии периодонта при отборе различных методов лечения пародонтита в каждом конкретном случае.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта на основании измерения подвижности зубов и площади периодонта.

Задачи исследования

1. 
   Изучить зависимость подвижности зуба от степени воспаления в пародонте.
   
2. 
   Провести изучение динамики изменения показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания.
   
3. 
   Провести изучение динамики изменения показателей подвижности зубов после проведения медикаментозной терапии.
   
4. 
   Разработать показания к шинированию зубов на основании проведенных динамических исследований их подвижности и площади периодонта.
   

Научная новизна

Впервые проведены измерения показателей подвижности зубов у больных при различных степенях и на разных стадиях локализованной и генерализованной форм пародонтита с помощью системы для измерения подвижности зубов.

Впервые установлена зависимость подвижности зубов от степени воспаления в пародонте.

Впервые изучена динамика изменения показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозной терапии.

Впервые разработаны показания к шинированию зубов на основании результатов динамического наблюдения за их подвижностью и значения площади периодонта.

Практическая значимость

Впервые предложен наиболее рациональный подход к выбору методов лечения заболеваний пародонта на основании измерения подвижности зубов и площади периодонта Предлагаемая тактика позволит повысить эффективность и рациональность пародонтальной терапии благодаря внедрению нового метода диагностики функционального состояния пародонта: измерение подвижности зубов измерительной системой нового поколения.

Личный вклад:

Лично были обследованы и вылечены 65 пациентов с различными формами пародонтита. Для диссертационной работы были использованы современные методы диагностики и лечения заболеваний пародонта. Осуществлялись исследования по определению подвижности зубов и площади периодонта. Проводились и анализировались результаты клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Полученные результаты были статистически обработаны и интерпретированы, а также представлены в виде таблиц, диаграмм и рисунков.


Основные положения, выносимые на защиту

- При легкой степени локализованного и генерализованного пародонтита при отсутствии видимой подвижности аппаратурным методом регистрируется увеличение подвижности зубов в 8-9 раз при этом преобладает воспалительный компонент. Расчеты площади периодонта указывают на ее незначительное уменьшение относительно нормы.

- При средней степени тяжести патологического процесса на фоне видимой подвижности 2 степени по Энтину аппаратурным методом регистрируется увеличение подвижности зубов в 10-12 раз при этом к воспалительному компоненту присоединяется перегрузка. Расчеты площади периодонта указывают на ее уменьшение в среднем в 1.7 раза относительно нормы.

- Проведение избирательного пришлифовывания зубов позволяет снизить их подвижность в 1,5-3 раза в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса, что сопровождается снижением количества десневой жидкости.

- После проведения комплексного лечения пародонтитов легкой степени тяжести показатели подвижности зубов и количества десневой жидкости приближалось к норме.

- При локализованном и генерализованном пародонтите средней тяжести показано шинирование зубов в случае первоначального увеличения их подвижности в 10 раз и более и незначительной динамике показателей подвижности после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозного лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, используются в обучении и практической работе врачей, ординаторов и аспирантов МГМСУ.

Практические рекомендации внедрены в поликлинике кафедр факультетской терапевтической стоматологии и факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, пропедевтической стоматологии МГМСУ 26 ноября 2009 года и на XXX юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008).


Список опубликованных работ

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы – в изданиях, рекомендованных ВАК России.


Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 источников. Объем работы 111 страниц, в том числе таблицы, графики, диаграммы и рисунки.

Содержание работы

В обзоре литературы подробно отражены основные принципы диагностики состояния тканей пародонта. Рассматриваются методы лечения заболеваний пародонта, среди которых избирательное пришлифовывание, медикаментозное лечение, шинирование зубов.


Материалы и методы исследования

В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования.

Проводилось стоматологическое обследование, определение функционального состояния тканей пародонта и комплексное лечение 65 больных различными формами пародонтита.

Для исследования были отобраны больные хроническим пародонтитом в возрасте 20 – 55 лет, без тяжелой сопутствующей патологии, исключая агрессивные формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий). Мужчин - 28 человек, женщин - 37 человек. Среди них страдающих хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести - 10 человек, хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести - 15 человек, хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести - 20 человек, хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести - 20 человек.

Степень тяжести пародонтита определялась на основании клинических признаков: наличия признаков воспаления в пародонте, глубины пародонтальных карманов, патологической подвижности зубов, и рентгенологических признаков: наличие и степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюстей.

Больные хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести были в возрасте 20 – 35 лет. Среди них: мужчин – 5 человек, женщин – 5 человек. В стадии ремиссии находилось 4 человека, в стадии обострения – 6 человек.

Больные хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести были в возрасте 25 – 40 лет. Среди них: мужчин – 7 человек, женщин – 8 человек. В стадии ремиссии находилось 7 человек, в стадии обострения – 8 человек.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести были в возрасте 30 – 45 лет. Среди них: мужчин – 9 человек, женщин – 11 человек. В стадии ремиссии находилось 8 человек, в стадии обострения – 12 человек.

Больные хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести были в возрасте 35 – 55 лет. Среди них: мужчин – 8 человек, женщин – 12 человек. В стадии ремиссии находилось 7 человек, в стадии обострения – 13 человек.

.Для оценки состояния тканей пародонта пользовались данными осмотра, всем больным определяли индекс гигиены GREEN – WERMILLION, пародонтальный индекс (ПИ), глубину пародонтального кармана при помощи пародонтального зонда, определение подвижности зубов по Энтину, рентгенологические методы исследования, включавшие ортопантомографию и внутриротовую прицельную рентгенографию.

В качестве индикатора изменения уровня воспаления на этапах комплексного лечения пародонтита нами был использован метод определения количества десневой жидкости по N.Brill и B.Krasse (внутрибороздковый метод), основанный на измерении площади, пропитованного ею, участка бумажной полоски.

Системой для измерения подвижности зубов (предложенной. Морозовым К.А) измеряли параметры подвижности зубов, один из которых пропорционален его площади.



Рисунок 1. Общий вид системы для измерения подвижности зубов.

Аппаратурное измерение подвижности зуба позволяет измерить не только смещение зуба, но оценить площадь периодонта и качественное состояние его волокон.

При касании измерительного щупа к поверхности зуба последний смещается, полученный при этом параметр подвижности называется неравновесной подвижностью зуба

Равновесная подвижность зуба измеряется при помощи компенсатора - специальной пружины, препятствующей смещению зуба из равновесного положения.

По соотношению равновесной и неравновесной подвижности определяли КДП - коэффициент дифференциальной подвижности, по нему устанавливали причину подвижности:

а) перегрузка, б) воспаление, в) перегрузка + воспаление

Измерение параметров подвижности зубов осуществляли в одно и тоже время суток и через одинаковые промежутки после приёма пищи.



Рисунок 2. Измерение подвижности зуба.


Измерение подвижности зубов проводили до и после избирательного пришлифовывания, медикаментозного лечения с целью оценки эффективности проведенного лечебного мероприятия.

В работе использовались следующие методы лечения заболеваний пародонта:

1.Профессиональная гигиена.

2.Избирательное пришлифовывание.

3.Медикаментозное лечение с применением гидроокиси меди кальция.

4.Шинирование зубов использованием усиливающих волокон.

Лечение заболеваний пародонта начинали с проведения профессиональной гигиены полости рта.

После проведения профессиональной гигиены спустя 7 – 10 дней проводили измерение подвижности зубов. После чего всем больным проводили избирательное пришлифовывание зубов.

Избирательное пришлифовывание начинали с изучения окклюзиограммы. У всех пациентов изучалась окклюзиограмма для выявления супраконтактов. Супраконтакты выявлялись при помощи набора окклюзионных бумаг фирмы «Bausch» и восковых пластин.



Рисунок 3. Супраконтакты при хроническом локализованном пародонтите.

Пришлифовывание проводилось по методике Дженкельсона и Шуллера при помощи фасонных алмазных головок, различной формы и степени зернистости, после чего зубы обрабатывались десенситайзером, полировались щетками и резинками с использованием полировочной пасты «Super polish».

Для местного медикаментозного лечения использовали систему гидроокиси-меди-кальция (ГМК) производства фирмы «Humanchemie» Лекарственный препарат «Купрал» вносили с помощью шпателя непосредственно в пародонтальный карман. При больших размерах пародонтального кармана использовали хлопчато-бумажную нить длиной 3-5 см и толщиной 1-1,5 мм, пропитанной препаратом, которую укладывали вокруг зуба. Для закрепления нити использовали цианокрилат.



Рисунок 4. Нити, пропитанные препаратом «Купрал».

Шинирование зубов проводили с использованием усиливающих волокон GLASSPAN, фирмы GlasSpan Inc.



Рисунок 5. Вид шины из материала «GLASSPAN».

С целью установления достоверности закономерностей возникновения и развития заболеваний пародонта у обследованных больных, а также оценки эффективности проведенного лечения, материалы исследований, занесенные в индивидуальные тематические карты, обрабатывались методом вариационной статистики по Стьюденту, с использованием специализированного пакета Statistika 6.0., на базе программного обеспечения Microsoft Window XP.


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с поставленными задачами установлена взаимосвязь между степенью воспаления и величиной подвижности зубов.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии видимой подвижности не отмечалось. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 8 раз и в среднем составляла:

80 мкм/Н (=20, Р
50 мкм/Н (=10, Р
1,6, площадь периодонта уменьшена в 1,3 раза относительно среднестатистической.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии обострения видимая подвижность не определялась. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 9 раз и в среднем составляла:

93,5 мкм/Н ( = 23,3, Р
55 мкм/Н (= 11, Р
У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии ремиссии отмечалась подвижность зубов 1- 2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 10 раз и в среднем составляла:

108 мкм/Н (=27, Р
60 мкм/Н (= 12, Р
КДП=1,8, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

У больных хроническим локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения отмечалась подвижность зубов 2 степени по Энтину. При измерении подвижности зубов и площади периодонта двухпараметрическим периодонтометром было выявлено, что подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс превышала норму в 12 раз и в среднем составляла:

123,5 мкм/Н ( = 30,8, Р
65 мкм/Н (= 13, Р
КДП=1,9, площадь периодонта снижена в среднем в 1,7 раза относительно физиологической нормы.

Резюмируя приведенные данные исследования, можно заключить, что отсутствие видимой подвижности при легкой степени локализованного и генерализованного пародонтитов, определяется, вероятно, отсутствием значительных деструктивных изменений в пародонте. Регистрация аппаратурным методом увеличения подвижности зубов в 8 раз в ремиссии относительно физиологической нормы указывает на наличие качественных изменений в периодонте в результате воспалительного процесса, при нарастании которого при обострении подвижность увеличивается до 9 раз. Индекс КДП, равный 1,7, подтверждает преобладание воспалительного компонента. Расчеты площади периодонта указывают на ее незначительное уменьшение относительно нормы.

С появлением деструктивных изменений в пародонте при средней степени тяжести патологического процесса, подвижность зубов, измеренная двухпараметрическим периодонтометром, увеличивается в 10-12 раз относительно физиологической нормы при появлении видимой подвижности по Энтину 2 степени. Одновременно выявляется уменьшение площади периодонта в среднем в 1,7 раза, что может соответствовать резорбции костной ткани альвеолы в пределах 1/2 ее высоты. Индекс КДП, равный 1,9 указывает на присоединение к воспалительному компоненту перегрузки, как следствие уменьшения резервных сил пародонта на фоне его деструктивных изменений.

Увеличение подвижности зубов при легкой форме пародонтитов снижает их устойчивость в лунке, что приводит к нарушению стираемости окклюзионных поверхностей с появлением супраконтактов. Супраконтакты, в свою очередь, являются причиной перегрузки пародонта отдельных зубов, увеличения их подвижности и дальнейшего прогрессирования воспалительно-дистрофических процессов в пародонте. Устранение супраконтактов, как известно, проводят с помощью различных методик избирательного пришлифовывания. Второй задачей нашего исследования стало изучение влияния избирательного пришлифовывания на изменение показателей подвижности зубов при различных формах и на разных стадиях пародонтитов.


У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести в стадии ремиссии устранение супраконтактов по методикам Дженкельсона и Шулера приводило к нормализации подвижности зубов уже через неделю. У пациентов, находящихся в состоянии обострения процесса, значительно уменьшались видимые признаки воспаления пародонта на фоне снижения подвижности зубов в 2 раза:

46 мкм/Н ( = 11,5, р
27 мкм/Н (= 5,5, р
Площадь пропитывания фильтровальной бумаги составила 0,6 мм2 (значение близкое к норме).

Проведение избирательного пришлифовывания больным хроническим локализованным пародонтитом средней степени тяжести в центральной и передней окклюзиях также давало положительные результаты.

Особо положительный эффект отмечен у пациентов, где этиологическим факторами патологического процесса явились аномалии развития зубных рядов и вторичная деформация (выдвижение зуба в результате разрушения зуба-антагониста) при интактных зубных рядах: в состоянии ремиссии количество десневой жидкости после пришлифовки приближалось к норме через неделю и составляло 0,6 мм2, прослеживалась стойкая тенденция к снижению подвижности зубов в среднем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. В целом, у пациентов этой группы избирательное пришлифовывание в сочетании с профессиональной гигиеной, соблюдениями рекомендаций по уходу за полостью рта позволило достичь стабильные результаты.

В остальных случаях после пришлифовывания при локализованном пародонтите отмечалось стабильное снижение воспаления (уменьшение кровоточивости десен, уменьшение глубины пародонтального кармана, уменьшение количества десневой жидкости), но подвижность зубов уменьшалось несколько медленнее.

При генерализованном пародонтите легкой степени тяжести проводили устранение супраконтактов в центральной и боковых окклюзиях, реже в передней. У больных находящихся в стадии обострения спустя неделю после избирательного пришлифовывания клинические проявления воспаления становились менее выраженными, уменьшалась отечность, значительно снижалось количество десневой жидкости (0,7 мм2). На фоне снижения воспаления прослеживалось уменьшение подвижности зубов: через неделю после пришлифовывания подвижность снизилась в среднем в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем.

Через неделю после избирательного пришлифовывания у больных, находящихся в стадии ремиссии подвижность снизилась в 3 раза, наблюдалось снижение количества десневой жидкости (0,6 мм2).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести были выявлены множественные сочетанные супраконтакты в центральной, боковых и передней окклюзиях. После пришлифовыния у больных, находящихся в стадии обострения, клинические признаки воспаления становились менее выраженными, однако количество десневой жидкости снизилось незначительно и составляло в среднем 2,8мм2. Отмечалось также незначительное уменьшение подвижности в среднем в 1,5 раза от первоначального уровня. У больных, находящихся в состоянии ремиссии, тоже прослеживалась тенденция незначительного снижения количества десневой жидкости (1 мм2), подвижность уменьшилась в 1,5 раза.

Таким образом, после избирательного пришлифовывания при генерализованном пародонтите отмечается существенное уменьшение подвижности и снижение воспаления у больных, страдающих легкой формой заболевания. При средней степени тяжести процесса клинические признаки воспаления становились менее выраженными, а показатели подвижности зубов и количество десневой жидкости изменялись незначительно (рис.1,2).

Рисунок 6. Динамика количества десневой жидкости до и после избирательного пришлифовывания.





Рисунок 7. Динамика подвижности зубов до и после избирательного пришлифовывания.


Устранение супраконтактов не исключает необходимости применения различных методов медикаментозного противоспалительного лечения пародонтитов. Изучение влияния медикаментозного противоспалительного лечения на показатели подвижности зубов являлось третьей задачей нашего исследования. После проведения профессиональной гигиены и избирательного пришлифовывания больным давали рекомендации по уходу за полостью рта (подбор зубной щетки и пасты, полосканий).



Рисунок 8. Динамика количества десневой жидкости до и после медикаментозного лечения



Рисунок 9. Динамика параметров подвижности зубов до и после медикаментозного лечения

У больных хроническим локализованным пародонтитом легкой степени тяжести после проведенных мероприятий подвижность зубов, вовлеченных в воспалительный процесс, приближалась к норме, площадь пропитывания фильтровальной бумаги при измерении количества десневой жидкости равнялось 0,5кв.мм ± 0,01, что указывает на отсутствие воспаления, клинические признаки воспаления также отсутствовали. В тех клинических случаях, когда степень аномалии развития или вторичной деформации незначительна, с помощью избирательного пришлифовывания можно уравновесить окклюзионные контакты и устранить перегрузку пародонта отдельных зубов. В сочетании с местным противовоспалительным лечением, профессиональной гигиеной, нормализацией питания и ухода за полостью рта возможно устранить воспаление и добиться длительной ремиссии.

Остальным больным проводилось местное медикаментозное лечение системой гидроокись меди-кальция (производство фирмы Humanchemie), которая уже более 10 лет применяется для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

У больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести после медикаментозной терапии гидроокисью меди кальция признаки воспаления полностью исчезали, отмечалось значительное снижение подвижности зубов на 60± 0,3%, р0,05 от исходного уровня.

При хроническом локализованном пародонтите средней степени тяжести после курса лечения купралом симптомы и признаки воспаления у больных полностью исчезали в 93,4% случаев, что также подтверждалось уменьшением количества десневой жидкости до нормы (0,5 ± 0,01 мм2, р0,05). Подвижность зубов снизилась незначительно по сравнению с уровнем их подвижности после избирательного пришлифовывания (в среднем на 10± 0,1 %, р0,05 ), что можно объяснить значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 при атрофии костной ткани альвеолы в среднем на 1/2 глубины. Больным было предложено шинирование зубов, учитывая, что опорно-удерживающий аппарат большинства из них находился в состоянии субкомпенсации.

При хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести после 10 процедур купрала пациенты отмечали значительные улучшения, видимые признаки воспаления исчезали, количество десневой жидкости также значительно уменьшилось и составило в среднем 1± 0,03мм2, р0,05 (норма 0,5 мм2). Подвижность зубов у этих пациентов осталась такой же, какой была до аппликаций. Как было отмечено выше, после избирательного пришлифовывания снизилась в 1,5 раза от исходного уровня и больше не изменялась. В дальнейшем этим больным было рекомендовано шинирование зубов.

Нами были разработаны показания к шинированию зубов на основании проведенных динамических исследований их подвижности и площади периодонта.

Шинирование зубов проводили пациентам с локализованным и генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, когда имела место незначительная динамика показателей подвижности зубов после проведения избирательного пришлифовывания и медикаментозного лечения при их первичном увеличении более чем в 10 раз относительно нормы на фоне значительного снижения уровня воспалительного процесса. Снижение уровня воспаления подтверждалось клинически и экспериментально методом измерения количества десневой жидкости.

У этих больных нами был измерен параметр площади периодонта, в большинстве случаев он был уменьшен в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

У больных с локализованным пародонтитом проводилось, в основном, шинирование зубов фронтальной группы. Среди больных генерализованным пародонтитом у 5 человек – шинирование фронтальных зубов, у 4 человек – шинирование жевательных зубов, 3 человека – сагиттальная стабилизация, 3 человека – парасагиттальная стабилизация, 4 человека – фронтосагиттальная стабилизация, 1 человек – стабилизация по дуге.

После проведения шинирования за больными устанавливали диспансерное наблюдения в сроки 3, 6, 9 мес. и 1 год. Помимо 3 случаев (1 при локализованном пародонтите и 2 генерализованном пародонтите), когда пациенты обращались самостоятельно по поводу поломки шин.

В каждый из этих сроков у пациентов фиксировали клиническую картину, измеряли индекс Green-Wermillion и количество десневой жидкости. В большинстве случаев клинических признаков воспаления до 6 месяцев выявлено не было. У больных локализованным пародонтитом отмечалось незначительное увеличение индекса Green-Wermillion, в среднем на 0,2. У больных генерализованным пародонтитом отмечалось увеличение индекса Green-Wermillion на 0,3.

В сроки от 9 до 12 месяцев у 2 больных генерализованным пародонтитом наблюдались поломки шин, у них же было выявлено помимо увеличения индекса Green-Wermillion на 0,3, увеличение количества десневой жидкости – площадь пропитывания фильтровальной бумаги увеличилась на 0,5 мм2. Проведенный анализ окклюзиограмм этих пациентов выявил супраконтакты.

Таким образом, при локализованном пародонтите средней степени тяжести после шинирования в 99% случаев устанавливается длительная (более 1года) ремиссия. При генерализованном пародонтите средней степени тяжести шинирование позволило продлить ремиссию до 1 года в 85% случаев. В 15% случаев обострение было вызвано появлением супраконтактов, что в итоге привело к поломке шин.

Выше приведенные отдаленные результаты шинирования позволяют сделать заключение о правильности клинического подхода и выбора показаний к этой составляющей комплексного лечения пародонтитов.

Обязательным условием сохранения стойкого положительного эффекта после лечения являлось регулярное диспансерное наблюдение за пациентами (1 раз в 3 месяца), а также соблюдение пациентом правил гигиены полости рта.

Спустя 3 месяца у наблюдаемых нами больных возникала необходимость в снятии зубодесневых отложений. После 6 месяцев у ряда пациентов выявлялись супраконтакты, устранение которых позволяло снять воспаление и сохранить ремиссию. Через 9 месяцев и 1 год обязательно проводили профессиональную гигиену, по необходимости избирательное пришлифовывание некоторых зубов. Трем пациентам, страдающим хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести потребовалось дополнительное назначение (не более трех) аппликаций гидроокиси меди кальция. Три пациента не явились на диспансерный осмотр в назначенные сроки. Примененная клиническая тактика ведения больных позволила достичь хороших клинических результатов и длительной ремиссии в 92% случаев.

Приведенные отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с локализованным и генерализованным пародонтитами различной степени тяжести достигнуты при выборе методик на основании изучения показателей подвижности зубов и площади их периодонта. Данные были получены с помощью измерительной системы на основе двухпараметрического периодонтометра. Итоги проведенного исследования позволяют признать правомерность применения такого клинического подхода при составлении комплексного плана лечения больных различными формами пародонтитов.

В Ы В О Д Ы

1. 
   Использование аппаратурного метода измерения подвижности зубов позволяет выявить подвижность зубов уже при легкой степени тяжести пародонтита, что не представляется возможным при использовании других, «визуальных» методов.
   
2. 
   При легких степенях хронического локализованного и генерализованного пародонтитов подвижность зубов, определяемая аппаратурно, увеличивается в 8-10 раз, а при средних степенях тяжести – в 10-12 раз и определяется видимо I-II степенями по Энтину.
   
3. 
   Коэффициент дифференциальной подвижности зубов при легких степенях тяжести локализованного и генерализованного пародонтитов соответствует 1,6-1,7, что указывает на преобладание воспалительного
   

компонента в периодонте, а при средних степенях – повышается до 1,8-1,9, что свидетельствует о присоединении перегрузки к воспалительному компоненту.

1. 
   Площадь периодонта при легких степенях атрофии меняется незначительно, в то время как при средних степенях атрофии уменьшается в среднем в 1,7 раза, приближая состояние пародонта к субкомпенсаторному.
   

5. Избирательное пришлифовывание зубов при пародонтитах позволяет

устранить дополнительный травмирующий компонент, на что указывает резкое уменьшение или полное исчезновение, клинических и лабораторных признаков воспаления и значительное снижение подвижности зубов – от 1,5 до 8 раз, в зависимости от формы и степени процесса.

6. Проведенное нами медикаментозное лечение с применением гидроокиси было эффективно в тех случаях, когда пародонт находился в состоянии компенсации при изменении площади периодонта не более, чем в 1,3 раза. Практическое отсутствие положительной динамики у показателей подвижности зубов при хроническом локализованном генерализованном пародонтитах средней степени тяжести мы объясняем значительным уменьшением площади периодонта в 1,7 раза и более относительно физиологической нормы.

7. Снижение уровня воспаления в случаях нахождения опорно- удерживающего аппарата зубов в состоянии субкомпенсации возможно лишь при проведении шинирования этих зубов.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

1.С целью повышения информативности диагностики рекомендуется применять при обследовании пациентов с патологией пародонта двухпараметрический периодонтометр.

2.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и неизменной площади периодонта в случаях локализованного пародонтита возможно снять воспаление и уменьшить подвижность зубов до показателей нормы, если своевременно провести избирательное пришлифовывание во всех видах окклюзии.

3.При увеличении подвижности зубов в 8-10 раз и незначительно измененной площади периодонта (до 1,3 раза) в случаях генерализованного пародонтита для полного снятия воспаления и восстановления подвижности зубов до показателей нормы, после избирательного пришлифовывания следует провести медикаментозный курс с гидроокисью меди-кальция до 10 процедур с интервалом 3-5 дней между ними.

4.При увеличении подвижности зубов в 10-12 раз и снижении площади периодонта в 1.7 раза относительно нормы, после обязательного избирательного пришлифовывания и проведения медикаментозного лечения гидроокисью меди-кальция показано их шинирование для окончательного снятия воспаления и максимального продления ремиссии.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликованы следующие статьи:

1. Морозов К.А., Кабанов В.Ю., Кабанова Е.В. Исследование подвижности зубов при заболеваниях пародонта после избирательного пришлифовывания. Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда стоматологической ассоциации России. Москва – 2004 г., с. 553-554.

2. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние противовоспалительной терипии гидроокисью меди кальция на подвижность зубов при хроническом генерализованном пародонтите в стадии обострения. Дентал-Ревю, сборник трудов всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва 2004 г., с. 180.

3. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Динамика изменений показателей подвижности зубов после избирательного пришлифовывания при комплексном лечении пародонтитов.

Dental Forum № 1, 2009 г., с. 26.

4. Максимовский Ю.М., Морозов К.А., Кабанова Е.В. Влияние медикаментозной терапии с применением гидроокиси меди-кальция на уровень воспаления в пародонте и подвижность зубов при комплексном лечении пародонтитов. Стоматология для всех №2, 2009 г., с. 42.