Ортопедическое и ортодонтическое лечение заболеваний пародонта

В возникновении и прогрессировании воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта большую роль играют не только общие, но и местные факторы. Одним из последних является функциональная перегрузка пародонта [В.Ю.Курляндский, 1976; А.И.Дойников, 1976; Х.А.Каламкаров, 1981; Л.М.Перзашкевич, 1975; Б.К.Костур, 1984; А.В.Цимбалистов и соавт., 1990 и др.]. По данным Э.Г.Баграмова (1987) и В.М.Шулькова (1989), клинические проявления травматической перегрузки зубов встречаются при различной патологии жевательного аппарата у 34-94,6% больных. Именно поэтому успешное лечение патологии пародонта в современных условиях возможно только при использовании диспансерного наблюдения больных с применением комплекса терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий [В.П.Панчоха, М.К.Драгобецкий, 1982].

По определению ВОЗ, под травматической окклюзией понимают патологию пародонта из-за усиленной прямой или опосредованной нагрузки на зубы. В настоящее время выделяют три варианта травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную, в зависимости от факторов, ее обусловивших.

В возникновении первичной травматической перегрузки пародонта повинны аномалии прорезывания и положения зубов, зубных рядов и челюстей, частичная потеря зубов, патологическая стираемость твердых тканей зубов, ошибки зубного протезирования и некачественно изготовленные зубные протезы, форсированное ортодонтическое лечение, парафункции жевательной мускулатуры, вредные привычки и т.п. (В.Н.Копейкин, Р.И.Бабаханов, Т.В.Шарова, О.Ю.Хорева и др.).

Вторичную травматическую окклюзию вызывают как местные (различные заболевания органов и тканей жевательного аппарата), так и общие (гормональные и др.) изменения организма человека. Среди местных причин указывают на заболевания периодонта, пародонта, воспалительные, опухолевые процессы и т.п. Так, например, наличие периапикальных очагов инфекции существенно снижает выносливость «причинных» зубов к нагрузке. Возникающая при этом травматическая окклюзия обусловливается как воспалительной резорбцией тканей альвеолярной дуги челюсти, так и искажением чувствительности периодонта к жевательной нагрузке из-за появления патологического периодонтито-мускулярного рефлекса. W.N.Williams et all. (1987) установили, что при резорбции альвеолярных дуг челюстей в среднем на 42% сенсорная чувствительность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза.

Возникновение комбинированной травматической окклюзии обусловлено сочетанием этиологических факторов, характерных для первичной и вторичной травматической окклюзии.

Подчеркнем, что ряд специалистов считают необоснованным разделение травматической окклюзии на первичную и вторичную, так как изменения при ней не зависят от степени резорбции тканей [J.Lindhe, 1986]. В то же время есть рекомендации выделения различных типов травматической окклюзии в зависимости от направления действия сил, ее обусловливающих [М.Д.Гросс, Дж.Д.Мэтьюс, 1986]. Односторонняя направленность действия сил (ортодонтический тип) может вызывать наклоняющее, корпусное, вколачивающее и выталкивающее воздействие [JArtun, K.S.Urbye, 1988]. Силы, действующие попеременно в щечно-язычном или мезиодистальном направлении (раскачивающий тип), при нарушении адаптационных процессов в пародонте могут привести к патологической подвижности зубов [I.Ericsson, 1986; М.Д.Гросс, Дж.Д.Мэтьюс, 1986].

Исходя из причин, вызывающих травматическую окклюзию, а также ее клинических проявлений при различных местных и общих патологических процессах и заболеваниях, под понятие «травматическая окклюзия» могут попадать не только патологические, но и адаптационные изменения, происходящие в пародонте. Неслучайно I.Ericsson (1986), J.Lindhe (1986) различают следующие стадии травматической окклюзии согласно тем изменениям, которые претерпевают ткани пародонта: 1-я стадия — повреждение; 2-я стадия — репарация; 3-я стадия — адаптационное ремоделирование.

Считается, что функциональная травматическая перегрузка пародонта определяется снижением толерантности тканей пародонта и анормальной окклюзионной нагрузкой [Э.Г.Баграмов, 1983]. Резистентность тканей пародонта уменьшается при его заболеваниях. В этих условиях обычные физиологические нагрузки на пародонт превращаются в травмирующие. Анормальная нагрузка на пародонт возникает при парафункции жевательных мышц и мышц языка, нерациональном протезировании или пломбировании зубов, ортодонтическом лечении, адентии и другой морфофункциональной патологии жевательного аппарата.

Проведенный Е.В.Мокренко (1990) анализ 74 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных изучению роли травматической окклюзии в этиологии заболеваний пародонта, показал, что перечень признаков травматической окклюзии включает от 12 до 25 наименований, описывающих клинические и рентгенологические ее проявления. Приведем основные из них.

К клиническим симптомам травматической окклюзии относят повышенную подвижность зубов, преждевременные контакты, ретракцию десневого края, повышенную чувствительность зубов к холоду, изменение положения зубов, патологическую стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, болезненность при пальпации жевательных мышц, боли в области ВНЧС, головную боль.

При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться: расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярных дуг челюстей в области корней зубов, утолщение или истончение компактной пластинки альвеолы, расширение трабекул и снижение плотности костной ткани альвеолярной дуги, гиперцементоз или резорбция цемента корня, костные «карманы», переломы корня и др.

Важно подчеркнуть, что приведенные клинические симптомы и рентгенологические проявления не являются патогномоничными для травматической окклюзии, так как часто встречаются при других основных стоматологических заболеваниях. Использование таких диагностических методов, как реопародонтография, фотоплетизмография, электромиография и др. не всегда возможно в практической стоматологии. Поэтому только внимательное комплексное обследование больного, осмысление выявленных патологических изменений в жеватель- ном аппарате могут помочь врачу-стоматологу диагностировать эту патологию.

Устранение травматической окклюзии, как правило, приводит к активации в тканях пародонта процессов репарации. Однако в подавляющем большинстве случаев из-за наличия длительно протекающих воспалительных процессов в пародонте полная регенерация его тканей невозможна.

Для комплексного лечения болезней пародонта и адекватной медико-социальной реабилитации больных с указанной патологией в ортопедической стоматологии разработаны специальные методы, которые можно разделить на следующие основные группы:

окклюзионная реабилитация (избирательная пришлифовка зубов);
нормализация окклюзионных взаимоотношений путем ортодонтического лечения аномалий и деформаций жевательного аппарата;
непосредственное (иммедиат) протезирование;
временное шинирование;
ортопедическое лечение с постоянным шинированием.

При ортопедическом лечении больного с патологией пародонта необходимо:

правильно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся естественных зубов;
устранить с некоторых зубов (группы зубов) излишнюю нагрузку (травматический узел), возникшую в результате потери естественных зубов или их выдвижения;
создать всему зубному ряду утраченное функциональное единство, соединить разрозненные звенья жевательного аппарата в единую систему зубного ряда;
создать условия относительного покоя поврежденному пародонту и устранить основной недуг заболевания — подвижность оставшихся зубов.

Кроме того, важно подчеркнуть, что фундаментальные исследования, проведенные под руководством А.В.Цимбалистова (1999) по изучению влияния состояния пульпы зуба на объем реабилитационных мероприятий при комплексном лечении генерализованного пародонта, .позволили установить, что развитие этого заболевания сопровождается нарастанием дистрофических изменений в пульпе зубов, а препарирование зубов у пациентов с пародонтитами может явиться причиной гибели пульпы. Кроме того, с помощью объективных методов исследования было доказано, что депульпирование зубов у больных генерализованным пародонтитом приводит к улучшению состояния микроциркуляторного русла и является фактором, влияющим на процесс регенерации тканей после хирургических вмешательств на пародонте. Наличие же генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, несмотря на увеличение объема лечебных мероприятий, должно рассматриваться как показание для депульпирования зубов [А.В.Цимбалистов, В.Д.Жидких, Г.Б.Шторина и соавт., 1999].

Учитывая, что при прогрессировании заболеваний пародонта происходит функциональная и морфологическая диссоциация зубных рядов, выражающаяся в изменении положения отдельных зубов, патологической подвижности зубов, ухудшении соотношения вне- и внутриальвеолярной частей зуба и т.п., вторично возникают преждевременные контакты (супраконтакты) зубов и травматическая окклюзия [Х.А.Каламкаров и соавт., 1983]. Это требует обязательного изменения методики избирательного пришлифовывания зубов (окклюзионной реабилитации), научные основы которой разработаны в работах В.Jankelson (1955), предложившего метод статической пришлифовки зубов, при котором преждевременные контакты диагностируются в положении центральной окклюзии; C.Schuyler (1935), предложившего функциональный метод пришлифовки зубов, при котором преждевременные контакты между зубами диагностируются в процессе функции; а также в трудах К.Доминика (1967), Я.М.Збаржа, БАМартынека и М.Н.Халавка (1967), М.КДрагобецкого (1982), А.В.Цимбалистова и соавт. (1990) и других. В эксперименте доказано, что грамотное выполнение окклюзионной реабилитации позволяет уменьшить напряжение в тканях пародонта на 25% [Ю.И.Климашин, 1977].

Избирательная пришлифовка зубов показана при:

аномалиях прикуса;
деформациях зубных рядов;
неравномерной стираемости зубов;
отсутствии физиологического стирания бугров зубов [Л.С.Величко, 1985).

Кроме того, окклюзионную реабилитацию следует проводить при парафункциях жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, по завершении ортодонтического лечения или лечения переломов челюстей на этапе припасовки и наложения съемных зубных протезов и т.п.

Ее проводят для создания множественных равномерных контактов между зубными рядами, устранения функциональной перегрузки тканей пародонта и свободной кинематики нижней челюсти. Пришлифовывание выполняют в процессе терапевтического лечения, в то время как хирургические вмешательства на тканях пародонта целесообразно выполнять после окклюзионной реабилитации и временного (или окончательного) шинирования зубов, а удаление зубов необходимо осуществлять только после пришлифовывания и изготовления непосредственного протеза. Это нужно для предупреждения вторичных деформаций зубных рядов (смещения отдельных зубов) и профилактики снижения высоты прикуса.

Важно подчеркнуть, что при обострении воспалительного процесса в тканях пародонта необходимо прежде всего добиться купирования воспалительной реакции (медикаментозная обработка зубодесневых карманов, снятие отложений зубного камня, наложение лечебных пародонтологических повязок и т.п.), а затем приступать к окклюзионной реабилитации.

Если преждевременные контакты некоторых зубов являются одной из причин обострения воспалительного процесса в тканях пародонта и поддерживают его, то возможно одновременное проведение окклюзионной реабилитации и лечения у врача-пародонтолога.

Пришлифовывание зубов проводят в одно или несколько посещений, в зависимости от объема вмешательства, что определяется индивидуальными особенностями жевательного аппарата.

Пришлифовывание осуществляют как в статические (центральная, передняя, боковые и задняя окклюзии), так и в динамические фазы (при артикуляции). При прямом и ортогнатическом прикусе избирательное пришлифовывание проводится в полном объеме; при прогеническом и глубоком — в центральной, передней и задней окклюзиях.

В процессе окклюзионной реабилитации коронковые части зубов приводят в соответствие с возрастной физиологической стираемостью их твердых тканей при обязательном сохранении высоты прикуса. Для выполнения последнего требования следует знать, что высоту прикуса удерживают небные бугры верхних моляров и премоляров, щечные бугры нижних моляров и премоляров, а также режущие края нижних передних зубов. Щечные бугры верхних боковых зубов и язычные бугры нижних боковых зубов (премоляров и моляров), а также небная поверхность коронок передних верхних зубов определяют направление, скольжения нижней челюсти при ее артикуляции.

Вначале выравнивают окклюзионную плоскость, т.е. устраняют вторичные деформации зубных рядов, препятствующие правильной оценке артикуляционных движений нижней челюсти и диагностированию супраконтактов. При зубоальвеолярном удлинении выдвинутые зубы следует депульпировать и укоротить. В ряде случаев, при выраженной гипертрофии альвеолярного отростка челюстей выдвинувшиеся зубы следует удалить иногда с одновременным выполнением альвеолэктомии. Затем поочередно пришлифовывают бугры зубов, опережающих смыкание челюстей в положении центральной окклюзии (устраняют супраконтакты), передней окклюзии (статическая и динамическая фазы), в боковых окклюзиях (статические и динамические фазы), задней окклюзии (динамическая фаза).

Как правило, пришлифовывают небные поверхности верхних передних зубов и режущие края нижних зубов, а также щечные бугры верхних зубов и язычные бугры нижних. Это предупреждает снижение высоты прикуса.

Контроль за пришлифовыванием осуществляют по диагностическим моделям, окклюдограммам, а также при помощи двусторонней копировальной бумаги (желательно трехцветной, каждый цвет для определенного вида окклюзии). Зубы пришлифовывают с помощью алмазных боров, алмазных и карборундовых фасонных головок средней зернистости, лавсановых или водостойких бумажных дисков, резиновых полиров, щеток и абразивной пасты. Завершают пришлифовывание зубов покрытием их фтор-лаком.

В зависимости от объема работы по выполнению окклюзионной реабилитации до ее завершения количество посещений может колебаться до семи и более. При этом на одну процедуру необходимо отвести не менее 15-20 мин.

Оптимальной считается такая окклюзионная реабилитация, после проведения которой на рабочей стороне зубных рядов имеется одноименный бугорковый, а на балансирующей — равномерный контакт или отсутствие контакта.

Грамотно выполненное избирательное пришлифовывание зубов позволяет снизить интенсивность воспалительной реакции в тканях пародонта, уменьшить степень подвижности зубов и нагрузку на них, способствует оптимизации регенерации костной ткани в области альвеолярных дуг челюстей и подвижных зубов, а также улучшает внешний вид пациента, облегчает жевание и речевую функцию.

Непосредственные и отдаленные результаты использования избирательного пришлифовывания зубов в комплексном лечении болезней пародонта показывают, что, как правило, больные отмечают чувство облегчения, удобства при жевании и более плотный контакт между зубными рядами, исчезают имевшиеся у части из них привычные парафункциональные движения нижней челюсти со смещением в сторону. Полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные процессы и патологическая подвижность отдельных зубов. При рентгенологическом исследовании констатируется стабилизация процесса резорбции костной ткани альвеолярного отростка у большинства больных. При этом лучшие результаты лечения отмечаются у больных моложе 30 лет [И.И.Постолаки, И.М.Шептелич, 1987].

Ортодонтическое лечение у больных с заболеваниями пародонта осуществляют с учетом:

степени атрофии лунок смещенных зубов;
артикуляционных взаимоотношений зубных рядов;
степени наклона зубов;
состояния пародонта зубов, их подвижности;
характера прикуса, имеющегося снижения высоты прикуса («раздавленный прикус»).

Ортодонтическое лечение патологии прикуса при пародонтите следует проводить осторожно, после ликвидации воспалительных изменений в краевом пародонте с помощью консервативного лечения и только в случаях, когда нарушения прикуса обусловлены смещениями нижней челюсти или деформациями зубных рядов [Э.Г.Баграмов, 1983].

Обычно ортодонтическому лечению подлежат:

вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; б) снижение межальвеолярной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти; в) феномен Годона;
зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, осложненная уменьшением межальвеолярной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов [В.Н.Копейкин, 1977].

Перемещать зубы можно лишь тогда, когда у врача-ортодонта (ортопеда) имеется уверенность, что в новом положении эти зубы будут воспринимать жевательные нагрузки в более благоприятных условиях и возможность шинирования таких зубов после ортодонтического лечения сохранится.

Наиболее эффективными ортодонтическими аппаратами в таких случаях считают съемные конструкции, так как они наиболее полно отвечают анатомо-физиологическим особенностям пораженных тканей пародонта и гигиеничны. В таких случаях требуется применение слабых сил [Д.А.Калвелис, 1964], так как процессы репаративного остеогенеза (костной перестройки) в пародонте не выражены, а литические процессы не должны преобладать.

Чаще используют съемные аппараты с вестибулярными дугами и рукообразными пружинами, а также ортодонтические пластинки с винтами, которые необходимо активировать один раз в две недели. При этом при перемещении зубов сила ортодонтического аппарата не должна превышать 50-100 г.

При протруссии верхних передних зубов и наличии диастем и трем достаточно применения ортодонтической пластинки с вестибулярной ретракционной дугой при активировании последней один раз в две недели. Как правило, перемещение передних зубов в правильное положение происходит за 3,5-4,5 месяца.

При выраженной скученности передних зубов возможно удаление некоторых из них (первые премоляры, реже — нижние резцы) с последующей нормализацией положения остальных оставшихся передних зубов.

При глубоком резцовом перекрытии и отсутствии вправленных патологических изменений в тканях пародонта возможно применение аппарата Брюкля или М.П.Малышевой (1997), где вместо ретракционной дуги в базис аппарата введены два крючка с таким расчетом, чтобы их изгиб был на одном уровне (рис. 33). На них надевается резиновая петля, от давления которой нижние зубы перемещаются в язычном направлении. За счет постоянного давления резиновой петли сокращаются сроки лечения. Верхние резцы в таком случае по наклонной плоскости аппарата отклоняются вперед, а нижние — в язычном направлении. Если же резцовое перекрытие небольшое или имеются патологические изменения в тканях пародонта верхних передних зубов, лучше использовать ортодонтическую пластинку на верхнюю челюсть с винтом и секторальным распилом.

Для ортодонтического лечения глубокого прикуса, сочетающегося с дефектами зубных рядов и осложненного уменьшением высоты прикуса (межальвеолярного расстояния), целесообразно применять пластмассовую каппу или съемные пластиночные протезы с перекрытием жевательной поверхности всех сохранившихся зубов. С помощью такого аппарата нормализуют высоту прикуса и добиваются адаптационной перестройки жевательного аппарата к новому межальвеолярному расстоянию, для чего необходимо 3-6 месяцев. t Использование же ортодонтических пластинок на верхнюю челюсть, имеющих в своей конструкции накусочную площадку или наклонную плоскость, для лечения глубокого прикуса при патологии пародонта менее целесообразно, так как при их ношении создаются возможности для дополнительной перегрузки пародонта нижних передних зубов, которые и без этой нагрузки при глубоком прикусе достаточно перегружены.

При аномалиях прикуса, обусловленных смещением нижней челюсти, лучше использовать пластмассовые каппы или временные съемные протезы, которые за 3-6 месяцев позволяют установить нижнюю челюсть в правильное положение.

По завершении ортодонтического лечения при патологии пародонта необходимо рациональное зубное протезирование и шинирование всех сохранившихся естественных зубов.

Важно помнить, что одновременно с перемещением зубов следует проводить их избирательное пришлифовывание для исключения или снижения травматической перегрузки пародонта во время функции.

Непосредственное протезирование при патологии пародонта позволяет сохранить высоту прикуса, избежать перегрузки пародонта сохранившихся естественных зубов, осложнений от удаления зубов, обеспечить социальную активность больному и благоприятные, условия для адаптации (в том числе фонетической) к постоянному зубному протезу (замещающему, шинирующему).

Показаниями к изготовлению иммедиат-протезов у больных с заболвениями пародонта считают [Цимбалистов А.В. и др., 1990]:

удаление передних зубов;
удаление зубов, фиксирующих высоту прикуса;
резекцию альвеолярной дуги челюсти.

Мы также осуществляем иммедиат-протезирование при удалении большого количества зубов (трех и более), что способствует своевременной остановке луночкового кровотечения и полноценному формированию кровяного сгустка, а также его защите от неблагоприятных факторов полости рта.

Кроме того, иммедиат-протезы используют при удалении небольшого числа зубов и у больных с пародонтитами во избежание чрезмерной перегрузки сохранившихся естественных зубов, имеющих антагонистов, при удалении одного из последней пары антагонирующих зубов, а также в качестве формирующих и замещающих протезов после операций на альвеолярных дугах челюстей. В некоторых случаях иммедиат-протезирование позволяет предупредить обострение хронической патологии височно-нижнечелюстного сустава или уменьшение межальвеолярного расстояния (снижение высоты прикуса) при удалении зубов у больных с дистальным прикусом.

Основными клинико-лабораторными этапами при изготовлении иммедиатпротезов при пародонтитах и пародонтозе являются: получение слепков и изготовление по ним моделей, сопоставление последних в положении центральной окклюзии с загипсовкой в окклюдатор (артикулятор); подготовка модели (срезание зубов, подлежащих в последующем удалению, а также слоя гипса с альвеолярного отростка с приданием ему округлой формы); моделировка восковой модели базиса протеза с постановкой пластмассовых зубов и установлением кламмеров; замена воска на базисную пластмассу. Затем иммедиат-протез отделывают, шлифуют и полируют.

Подчеркнем, что возможно вначале изготовить и припасовать в полости рта пациента базис протеза с кламмерами, а ко второму посещению (в день удаления зубов) приварить к базису протеза недостающую часть базиса с искусственными зубами, замещающими возникший дефект зубного ряда.

подлежащие удалению, а также слой гипса (толщиной до 2 мм) с вершины и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и значительно меньший слой гипса с язычной или небной его поверхности. Это обусловливается тем, что после операции удаления зуба наибольшей резорбции и атрофии подвергается именно вестибулярная поверхность альвеолярного отростка и область удаленного зуба. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов, ограничивающих возникающий дефект зубного ряда, гипс срезать не следует, так как в этих местах атрофия альвеолярного отростка незначительна.

При иммедиат-протезировании больных с пародонтитами тяжелой степени на этапе подготовки модели следует срезать более толстый слой гипса (до 4 мм), что позволит отсрочить выполнение реставраций (прибазировок) такого непосредственного протеза в ближайший период.

К припасовке иммедиат-протезов приступают обычно спустя 20-40 минут после операции удаления зуба. При этом для удаления зубов лучше всего использовать проводниковые анестезии, что в меньшей степени нарушает рельеф тканей протезного ложа, уменьшает послеоперационный отек. Это позволяет существенно сократить время на припасовку и наложение иммедиат-протеза.

Клинические наблюдения показывают, что за время от момента удаления зубов до протезирования проходит перестройка жевательного аппарата, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы [В.Ю.Миликевич, 1964; Е.С.Левина, 1973; М.В.Росинская, 1973]. После удаления зубов нарушается микроциркуляция крови в пародонте зубов, ограничивающих дефект зубного ряда [Х.А.Каламкаров, 1977; В.Н.Копейкин, 1977, 1979], что обусловливает возникновение воспаления, которое постепенно нарастает, а в дальнейшем появляются деструктивные изменения тканей пародонта [А.А.Алиев, 1980].

Доказано, что если зубной протез наложен в день удаления зуба, то в пародонте возникает воспалительная реакция, но она постепенно стихает, и через 7-10 суток состояние пародонта не отличается от нормального. Если же протез наложен через 10 дней и позже после удаления зубов, то воспалительная реакция в пародонте, которая возникает после удаления зубов, сохраняется и после протезирования [А.А.Алиев, 1980].

После наложения иммедиат-протеза пациентам следует рекомендовать в течение 3-4 дней не принимать жесткой и сухой пищи. При этом заживление ран наступает через 4-5 дней [О.Г.Омаров, В.А.Пономарева, 1986].

Наш опыт показывает, что иммедиатпротезами больные должны пользоваться при периодических реставрациях до 6-8 месяцев. После этого срока возможно проведение окончательного рационального протезирования, предусматривающего шинирование сохранившихся естественных зубов.

Нецелесообразно сохранять зубы с подвижностью III-IV степени, что потребует раннего повторного протезирования после их удаления, а также может привести к грозным осложнениям (рис. 34).

Следует подчеркнуть, что при использовании ортопедических методов лечения заболеваний пародонта в широкой стоматологической практике допускается много ошибок. Так, по данным О.В.Громова (1991), преждевременные контакты устраняются лишь у 0,9% больных, в 19,7% случаев при I—II степени подвижности зубов дефекты твердых тканей восстанавливаются неспаянными коронками, в 21,1% случаев при замещении дефектов переднего участка зубного ряда верхней челюсти используются консольные протезы без учета состояния пародонта опорных зубов, а в 39,8% случаев при восстановлении включенных дефектов зубного ряда мостовидными протезами у больных с пародонтитом не учитываются величина дефекта и активность течения заболевания, поэтому избираются в качестве опоры два зуба. Это приводит к тому, что спустя 6-8 мес. после ортодонтического лечения даже у больных с легкой и средней степенями тяжести пародонтита в области опорных зубов на рентгенограммах регистрируются снижение уровня межзубных альвеолярных перегородок, очаги активного остеопороза в костной ткани [О.В.Громов, 1991].

На основе клинико-функционального исследования О.В.Громов (1991) рекомендует при подвижности зубов I степени, отсутствии очагов остеопороза и активных очагов воспаления в околозубных тканях без впряженных отклонений процессов неспецифической защиты и микроциркуляции при одном удаленном зубе использовать мостовидные протезы с опорой не менее чем на 3-4 зуба. В случае отсутствия 2-3 зубов в переднем (или) боковых участках рекомендуется применение единой конструкции шины-протеза на зубной ряд челюсти при наличии шести и более опорных зубов. Показанием к применению последней конструкции является подвижность зубов I-II степени с активными очагами остеопороза независимо от протяженности включенного дефекта (но не более 4 отсутствующих зубов в переднем и 2 — в боковых отделах зубного ряда). Для обеспечения доступа к зубодесневым карманам при применении шинирующих и восстанавливающих конструкций О.В.Громов рекомендует мостовидные протезы сочетать с интрадентальными шинами. Включенные дефекты в переднем отделе зубного ряда при отсутствии 1 или 2 зубов восстанавливаются фасетками, спаянными с интрадентальной шиной, включающей в себя по 2 опорных зуба с каждой стороны дефекта. При отсутствии 3-4 зубов в переднем отделе или наличии включенных дефектов с отсутствием 1-2 зубов в боковых отделах зубного ряда дефекты рекомендуется замещать мостовидными протезами с опорными коронками на зубы, огра- ничивающие дефект. С целью увеличения количества опорных зубов к коронкам припаивается интрадентальная шина, включающая в единый блок дополнительно по 2-3 зуба с каждой стороны. Такой подход обеспечивает в 95,7% случаев отдаленные благоприятные результаты комплексной терапии пародонтитов [О.В.Громов, 1991]. Эти рекомендации легковыполнимы при возможности изготовления цельнолитых конструкций шинирующих зубных протезов.

больных с заболеваниями пародонта. Такие протезы не оказывают давления на десну при грамотной методике одонтопрепарирования (с уступом) и соблюдении требований ко всем клинико-лабораторным этапам изготовления таких протезов, а также на глазурованной поверхности керамического покрытия практически не образуется зубной бляшки [J.Brahn et al., 1985], что имеет большое лечебно-профилактическое значение при пародонтите и пародонтозе.

Некоторые клиницисты применяют металлокерамические протезы при патологии пародонта с хорошими непосредственными или отдаленными результатами [С.И.Абакаров, 1984; H.Loges, G.Staegemann, 1980].

Вместе с тем металлокерамические зубные протезы обладают большой жесткостью. Это может усугублять функциональную травматическую перегрузку как опорных зубов, так и их антагонистов [Х.А.Каламкаров, 1984]. Поэтому ряд специалистов считает, что патология пародонта является относительным [ХАКаламкаров, 1984; H.A.Kreutzmann, 1980] или даже абсолютным противопоказанием [А.И.Рыбаков и др., 1984] к применению металлокерамических конструкций.

В 1987 г. Х.А.Каламкаров и Т.А.Варданян на большом клиническом материале установили, что применение металлокерамических протезов у больных с заболеваниями пародонта дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, если препарирование зубов проведено с формированием циркулярного уступа, расположенного на уровне десны (что исключает травматизацию пародонта во время препарирования, а в дальнейшем — краем металлокерамической коронки). Авторы считают, что ретракция десны при заболеваниях пародонта абсолютно противопоказана, а при моделировании тела мостовидного протеза необходимо по возможности создавать седловидную его форму, что способствует максимальной разгрузке пародонта опорных зубов и предупреждает отколы керамики.

При применении металлокерамических протезов у больных с патологией пародонта необходимо тщательно выверять окклюзию во всех фазах артикуляции. Перед окончательной фиксацией протезов на зубах следует укреплять их репином не менее чем на 1 мес, что дает возможность предупредить или своевременно устранить осложнения [ХА.Каламкаров, Т.А.Варданян, 1987].

Таблица 13

Классификация шинирующих аппаратов (по А.В.Цимбалистову, В.А.Миняевой, Г.П.Фисенко и др., 1990)

Метод изготовления Шинирующие аппараты несъемные съемные Шины, изготовленные непосредственно в полости рта больного

Пластмассовая шина из композитов (акрилоксида, карбодента, эвикрола и т.п.)
Лигатурная шина, облицованная композитом
Проволочная балочная шина по режущему краю фронтальных зубов или жевательной поверхности боковых зубов, располагающаяся в углублениях и закрытая композитом
Попарное шинирование зубов П-образными скобками, располагающимися в парапульпарных каналах зубов, созданных на апроксимальных поверхностях зубов

Каппа на участок зубного ряда или на весь зубной ряд из самотвердеющей пластмассы Шины, изготовленные лабораторным путем

Паянные шины из штампованных деталей:колпачков, экваторных коронок, колец, коронок до десневого края и т.д.
Цельнолитая шина из капп, коронок, 3/4 коронок, из единой балки без штифтов, из металлокерамических коронок
Шины с интердентальным креплением, с расположением штифтов внутри каналов зубов или парапульпарно
Адгезионные протезы без обработки твердых тканей зубов, фиксируемые на композитах

Пластмассовая каппа на весь зубной ряд или его фрагмент на одной или обеих челюстях (может быть временно установлена на дентин), изготовленная штампованием или путем замены воска на пластмассу
Пластмассовый базис с многозвеньевыми гнутыми кламмерами
Цельнолитая многозвеньевая шина из КХС, состоящая из шинирующих, опорно-фиксирующих элементов, равномерно распределяющих жевательное давление, и дуги