Определение: полное выключение сознания. В зависимости от количества и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: умеренную (I), глубокую (II) и запредельную (III).
Ведущие признаки комы I: неразбудимость, не открывает глаза на боль и звук, не локализует болевые раздраж-ли (возможны некоординированные защитные движения).
Обобщенная клиническая характеристика комы I: неразбудимость. Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые могут появляться разгибательные или сгибательные движения дистоничес-кого характера. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы. Глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны; чаще наблюдаются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.
Ведущие признаки комы II: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Мышечная гипотония.
Обобщенная клиническая характеристика комы II: отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Разнообразные изменения мышечного тонуса, от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов (исчезновение ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига). Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных нарушениях.
Ведущие признаки комы III: неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций.
Обобщенная клиническая характеристика комы III: двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок. Арефлексия, диффузная мышечная атония. Резко выраженные нарушения витальных функций — расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ; резчайшая тахикардия либо пульс не сосчитывается; артериальное давление критическое либо не определяется.
Представленная в Программе С. 09 характеристика градаций состояния сознания обычно позволяет правильно и однозначно оценивать этот ведущий симптом черепно-мозговой травмы и стандартизированно сравнивать группы пострадавших в различных нейрохирургических учреждениях. Подчеркнем, что предложенная классификация распространяется только на непродуктивные формы нарушения сознания по типу выключения, дефицита, угнетения, количественного снижения психической деятельности (преимущественно за счет страдания средин но-стволовых структур). Она не охватывает продуктивные формы нарушения сознания по типу помрачения, дезинтеграции (делирий, онейроид, сумеречные расстройства, аменция и др.), обусловленные преимущественно нарушением функций полушарных образований.
Для быстрой и достоверной оценки степени нарушений сознания используют следующие шкалы:
1) шкала ком Глазго;
2) шкала А.Р. Шахновича .
Для характеристики общего состояния неврологических больных используют пять градаций:
1. Удовлетворительное.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелое.
4. Крайне тяжелое.
5. Терминальное состояние. Удовлетворительное состояние. Критерии:
1. Сознание ясное;
2. Отсутствие нарушений витальных функций;
3. Отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают степени пареза).
При квалификации состояния как удовлетворительного допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего.
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести.
Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):
1. Состояние сознания ясное или умеренное оглушение;
2. Витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);
3. Очаговые симптомы: могут быть выражены те или иные полушарные и кра-ниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно (двигательные нарушения могут достигать степени пареза, моно- или гемипарезы конечностей отдельных черепно-мозговых нервов, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).
Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения для определения состояния больного как средней тяжести. Аналогично — выявления моно- или гемипареза конечностей, или пареза одного из черепных нервов, или сенсорной либо моторной афазии и др. при ясном сознании достаточно для оценки состояния больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести наряду с объективными признаками допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
Тяжелое состояние.
Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):
1. Состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;
2. Витальные функции нарушены, преимущественно умеренно по одно-му-двум показателям;
3. Очаговые симптомы: стволовые — умеренно выраженные (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др., могут быть грубо выражены полушарные и краниобазальные симптомы раздражения(эпилептические припадки) и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).
Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелое. Аналогично выявление гемиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелого.
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
Крайне тяжелое состояние.
Критерии (даны пределы нарушения по каждому параметру):
1. Сознание — умеренная кома или глубокая кома;
2. Витальные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;
3. Очаговые симптомы: стволовые выражены четко, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы также достаточно выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).
Для констатации крайне тяжелого состояния больного необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельные.
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности чаще малоблагоприятный.
Терминальные состояния.
Критерии:
1. Состояние сознания — запредельная кома;
2. Витальные функции — критические нарушения;
3. Очаговые симптомы: стволовые — предельно выражен двусторонний мидри-аз; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.
Прогноз: выживание обычно невозможно.
Оценка витальных функций заканчивается одной из следующих формулировок:
а) нет нарушений — дыхание нормальное (15-20 в 1 минуту), пульс 60-80 в 1 минуту, артериальное давление в пределах i 10/60-140/80 мм рт. ст., температура тела не выше 36,9°С;
б) начальные нарушения — умеренная брадикардия (51 -59 в минуту) или умеренная тахикардия (81-100 в минуту), умеренное тахипноэ (21-30 в минуту), умеренная артериальная гипертония (141-179 мм рт. ст) или гипотония (109/59-90/50 мм рт. ст), субфебрилитет (37,0-37,9°С);
в) выраженные нарушения — резкое тахипноэ (31 -40 дыханий в 1 минуту) или бра-дипноэ (8-10 дыханий в 1 минуту); резкая тахикардия (101-120 ударов в 1 минуту); резкая артериальная гипертензия (от 180/110 до 220/120 мм рт. ст.) или гипотония (от 90/50 до 70/40 мм рт. ст.); выраженная лихорадка (38,0-39,0°С);
г) грубые нарушения — крайняя степень тахипноэ (свыше 40 дыханий в 1 минуту) или брадипноэ (менее 8 дыханий в 1 минуту); крайняя степень брадикардии (менее 40 ударов в 1 минуту) или тахикардии (более 120 ударов в 1 минуту); крайняя степень артериальной гипертонии (выше 220/120 мм рт. ст.) или гипотонии (максимальное давление ниже 70 мм рт. ст.); резкая гипертермия (свыше 39°С);
Д) критические нарушения — дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота или остановка дыхания, снижение максимального артериального давления ниже 60 мм рт. ст., несосчитываемый пульс, гипертермия (40°С и выше).
Признаки очаговых неврологических нарушений:
1- Стволовые признаки:
а) нет нарушений — нет анизокории, корнеальные рефлексы сохранены, нет нистагма, живая реакция зрачков на свет;
б) начальные нарушения — корнеальные рефлексы снижены с одной или обеих сторон, клонический спонтанный нистагм, незначительная анизо-кория;
в) выраженные нарушения — выраженная анизокория, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или обеих сторон, умеренный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки;
г) грубые нарушения — грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плывущий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, экстензорные судороги;
д) критические нарушения — двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.
2. Полушарные и краниобазальные признаки:
а) нет нарушений — сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, нет патологических рефлексов и парезов конечностей;
б) начальные нарушения — снижения (или отсутствие) брюшных рефлексов, одностороннее повышение сухожильных рефлексов, умеренно выраженные патологические знаки с одной стороны, мягкий моно- или гемипарез, мягкие речевые нарушения;
в) выраженные нарушения — выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы кло-нических или клоно-тонических судорог в конечностях;
г) грубые нарушения — грубо выраженные моно- или гемипарезы, или параличи, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клоно-тонические судороги в конечностях;
д) критические нарушения — трипарез, триплегия, тетрапарез, тетраплегия, двусторонний парез лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги в конечностях.
Характеристика исследуемых рефлексов:
1. Зрачки. В норме диаметр зрачка составляет 2-5 мм. Миоз — диаметр зрачка менее 2 мм. Мидриаз — диаметр зрачка более 5 мм. Анизокория умеренная — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 1,2-1,9 раза. Анизокория грубая — увеличение диаметра зрачка на стороне мидриаза в 2-4 раза.
2. Фотореакция. В норме при освещении зрачка происходит быстрое сужение диаметра в 1,5-2 раза. Повышенная фотореакция — быстрое сужение диаметра более чем в 2 раза. Сниженная фотореакция — замедленное сужение диаметра менее чем в 1,5 раза.
3. Нистагм. Различают периферический (за счет вестибулярного аппарата, на кресле Барани) и центральный нистагм. Центральный нистагм делится на клонический, тонический, клоно-тонический, нерегулярный и др. Направление нистагма соответствует направлению быстрой компоненты.
Клонический нистагм — мелкоразмашистые движения глазных яблок с чередованием быстрой и медленной фаз. Соотношение быстрой и медленной фаз составляет 1:3-1:5.
Тонический нистагм — крупноразмашистые движения глазных яблок без четкого чередования быстрой и медленной фаз. Соотношение быстрой и медленной фаз составляет 1:10-1:30. Указывает на декомпенсацию процесса и встречается при СрЧМТ, ТЧМТ, отеке мозга, повышении ВЧД.
Ключевые слова:
