К постановке проблемы ранговой структуры депрес�

Проблема депрессивной патологии актуальна перманентно. Это связано с тем, что она входит в ядро антропологической проблемы и отражает не только область субъективных эмоций и чувств, но неразрывно связана с их объективацией в виде эмоциональных отношений, эстетических, этических и религиозных чувств [5].

В решении проблемы систематики монополярных депрессивных расстройств существует четыре основных подхода: синдромальный, синдромокинетический, этиологический и нозографический.

На синдромальном уровне описаны различные клинические варианты депрессивного синдрома. В их классификации можно выделить три основных подхода: а) клинико-описательный [1, 12], б) по структуре ведущего аффекта [3, 4, 10], в) по типу аффекта и виду гетерогенной симптоматики [9, 13, 15]. Однако независимо от подходов, большинство авторов явно или неявно в качестве ведущего выделяли тоскливый аффект.

Синдромокинетическая классификация предполагает разделение депрессивных синдромов в зависимости от усложнения их клинической картины от гипотимической к классической витальной и далее к психотической депрессии [6, 9, 11, 18].

Концепция «расстройств депрессивного спектра» (A. Marneros) [17], которая восходит к работам P. Kielholz [22], является вариантом этиологической систематики монополярных депрессивных расстройств. Согласно данной концепции «депрессивный спектр» — это континуум переходных форм от депрессивного темперамента к психотической депрессии, с постепенным усложнением депрессивного синдрома за счёт его утяжеления и присоединения новых гетерогенных симптомов.

В конце 80-х гг. XX ст. в англо-американской психиатрии была выдвинута новая интерпретация понятия «расстройства депрессивного спектра», которое фиксировало внутреннее сродство между депрессивными, тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами на основе их коморбидности друг другу [19]. Этот подход можно обозначить как нозографический.

Под коморбидностью понимается «…сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого…» [8, с. 246]. Концепция «депрессивного спектра» (в англо-американской психиатрии) характеризует различную степень коморбидности тревожных, фобических, обсессивных, соматоформных расстройств и дистимии — депрессивному расстройству [20, 21, 23, 24]. Например, тревожные расстройства коморбидны депрессии в 80%, а обсессивные — в 35% случаев [24].

Описанный подход полностью не решает проблему структуры и динамики сложных депрессивных синдромов. Само понятие «коморбидность» вследствие своей новизны ещё не является установившимся. С нашей точки зрения, в психиатрии коморбидны между собой симптомы, а не синдромы и нозографические единицы, как это предлагается в терминах DSM-IV.

Однако во всех охарактеризованных подходах к систематике монополярных депрессивных расстройств обнаруживается отсутствие единого классификационного принципа.

Исходя из вышеизложенного, мы предлагаем новую гипотезу, описывающую структуру и динамику депрессивных синдромов. Её суть состоит в том, что в депрессивном синдроме выделяется основной аффект, коморбидные аффективные симптомы первого ранга, коморбидные гетерогенные симптомы второго ранга и соматовегетативные осевые симптомы, которые входят в структуру любого депрессивного синдрома (см. рис. 1).

Рис. 1. Структура депрессивного синдрома

Условные обозначения:
I — основной симптом; II — коморбидные симптомы первого ранга; III — коморбидные симптомы второго ранга; IV — осевые соматовегетативные симптомы.

Каждый из указанных ниже психопатологических феноменов — тоскливый, тревожный, апатический, дистимический, астенический аффекты, деперсонализационный, ипохондрический, обсессивно-фобический и бредовый феномены — мы рассматриваем в качестве «больших» симптомов в пределах сложного депрессивного синдрома.

Основной структурой любого депрессивного синдрома является тоскливый (меланхолический) аффект, который представляет собой стержень депрессивного синдромообразования. Это именно та структура, с которой начинается и которой заканчивается движение синдрома — как по степени тяжести (по вертикали), так и по структурной сложности (по горизонтали).

К коморбидным симптомам первого ранга мы относим тревожный, апатический, астенический и дистимический аффекты. Такое их ранговое положение определяется, во-первых, непосредственным отношением к аффективной сфере, а во-вторых, высокой частотой связанности с тоскливым настроением.

В качестве коморбидных симптомов второго ранга мы рассматриваем деперсонализационные, ипоходрические, обсессивно-фобические и бредовые симптомы. Такая их квалификация связана с тем, что они относятся к другим регистрам психической патологии и, не являясь собственно аффективными, достаточно часто встречаются в структуре депрессивного синдрома. С патогенетической точки зрения деперсонализационные, ипохондрические [14], обсессивно-фобические [7] и бредовые [2] феномены объединяет то, что они относятся к так называемым «симптомам отчуждения» и выступают как гетерогенные по отношению к любому депрессивному аффекту.

Соматовегетативные симптомы, которые не относятся непосредственно к психопатологическим феноменам, являются облигатными в структуре любого депрессивного синдрома, поэтому мы и называем их осевыми. Эти симптомы могут выступать как основные при ларвированной депрессии, как симптомы первого ранга при обсессивно-фобическом и сенесто-ипохондрическом депрессивном синдроме и как «соматовегетативная почва» в виде триады Протопопова при меланхолической депрессии.

Предложенная систематика позволяет описать эндогенные монополярные депрессии, исходя из единого классификационного принципа, объединяя синдромокинетический и синдромальный подходы.

С позиции синдромокинеза углубление и усложнение депрессивного синдрома идёт от основного тоскливого аффекта через коморбидные симптомы первого ранга к симптомам второго ранга. Например, депрессия, начинаясь как тоскливая, при дальнейшем углублении включает тревожный аффект, а затем синдром приобретает депрессивно-ипохондрическую структуру, которая состоит из тоскливого, тревожного аффектов, соматовегетативных симптомов и ипохондрических построений. Помимо того, эта же закономерность наблюдается и в синдромотаксисе, то есть в постепенном усложнении депрессивного синдрома на протяжении всего длинника заболевания [16]. То есть при «классической» — эндогенной депрессии — усложнение и углубление синдрома идёт от основного тоскливого аффекта через симптомы первого ранга к симптомам отчуждения. При «невротической» же депрессии динамика обратная: от астении и симптомов отчуждения к собственно аффективным симптомам.

Исходя из приведённой систематики, мы можем предложить следующую классификацию монополярных депрессивных синдромов1.

1. Основные депрессивные синдромы: тоскливый, тоскливо-соматовегетативный («ларвированная» депрессия).
2. Депрессивные синдромы с коморбидными расстройствами первого ранга: тоскливо-тревожный, тоскливо-апатический, тоскливо-астенический и тоскливо-дистимический.
3. Депрессивные синдромы с коморбидными расстройствами второго ранга: депрессивно-ипохондрический, депрессивно-фобический, депрессивно-деперсонализационный и депрессивно-бредовый.

Таким образом, наше понимание коморбидности симптомов позволило предложить целостную систематику всех основных симптомов, образующих различные варианты депрессивного синдрома.

Литература

1. Авербух Е. С. Депрессивные состояния. — Л.: Ленинградский университет, 1962. — 192 с.
2. Аккерман В. И. Механизмы первичного шизофренического бреда. — Иркутск: ОГИЗ, 1936. — 134 с.
3. Бобров А. С. Эндогенная депрессия. — Иркутск, 2001. — 384 с.
4. Вертоградова О. П., Волошин В. М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1983. — Т. 83, вып. 8. — С. 1189–1194.
5. Кассирер Э. Опыт о человеке / Кассирер Э. Избранное. Опыт о человеке. — М.: Гардарика, 1998. — С. 440–724.
6. Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике. — Киев: Факт, 1999. — 272 с.
7. Меграбян А. А. Деперсонализация. — Ереван: Армгосиздат, 1962. — 354 с.
8. Медицинский энциклопедический словарь / Под ред. В. И. Бородулина. — М.: Издательский дом «Оникс 21 век», 2002. — 704 с.
9. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб: Медицинское информационное агентство, 1995. — 568 с.
10. Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. — Л.: Медицина, 1988. — 264 с.
11. Пападопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 191 с.
12. Плотичер А. И. Опыт клинической группировки депрессивных состояний // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1964. — Т. 64, вып. 11. — С. 1676–1682.
13. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 432 с.
14. Снежневский А. В. Предисловие // Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. — М.: Медицина, 1987. — С. 3–6.
15. Тиганов А. С. Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики // Депрессия и коморбидные расстройства / Под ред. А. Б. Смулевича. — М., 1997. — С. 12–26.
16. Чайка Ю. Ю. К постановке проблемы синдромотаксиса униполярной эндогенной депрессии (сообщение 1) // Український вісник психоневрології. — 2005. — Т. 13, вип. 2. — С. 11–15.
17. Das neue Handbuch der Bipolaren und Depressiven Erkrankungen / A. Marneros. — Stuttgart–New York: Georg Thieme Verlag, 2004. — 781 s.
18. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. — Washington: APS, 1994. — 873 p.
19. Goodwin F., Jamison K. Manic-depression illness. —New York–Oxford: Oxford University Press, 1990. — P. 52–67.
20. Hudson J., Pope Y. Affective spectrum disorder // American Journal of Psychiatry. — 1994. — Vol. 147, № 5. — P. 552–564.
21. Keller M. B. Course outcome and impact on the community // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1994. — Vol. 89. — P. 24–34.
22. Kielholz P. Фармакотерапия при депрессивном синдроме // Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. — М., 1970. — С. 117–128.
23. Klein D. F. The treatment of atypical depression // European Psychiatry. — 1993. — Vol. 8, № 5. — P. 251–255.
24. McElroy S. Comorbidity of depression // New direction of drug therapy of mental disorders. — Indianapolis, 1994. — P. 56–89.

Примечание

1. В предложенной классификации понятие «депрессивный» имплицитно включает в себя, кроме тоскливого аффекта, один или несколько сопутствующих. Например, депрессивно-ипохондрический синдром включает в себя как минимум и коморбидный тревожный аффект.