Диабетическая кома, диагностирование, лечение(2 часть)
февраля 11, 2013
Иван Авилов
Для подтверждения диагноза диабетическая кома большое значение приобретают лабораторные методы исследования. При коме содержание сахара в крови достигает 28— 45 ммоль/л и более. В моче обычно также находят много сахара (30—80 г/л). Только в некоторых случаях, когда кома развивается на фоне диабетического гломеруло-склероза (синдром Киммельштиля — Уилсона), сахар в моче может отсутствовать, но, как правило, определяется высокая степень гипергликемии. В моче и сыворотке крови резко положительная реакция на ацетон.
Помимо классических лабораторных методик, в отделениях интенсивной терапии медицинскими сестрами могут быть с успехом использованы экспресс-методы исследования (описаны выше).
В крови находят высокий нейтрофильный лейкоцитоз — иногда до (204-30) • 109/л и выше,— лимфопению, ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Увеличено содержание остаточного азота и молочной кислоты, а содержание калия, натрия, резервной щелочности уменьшено. В моче может быть обнаружен белок, в осадке — гиалиновые цилиндры. С мочой, помимо ацетона, выделяется повышенное количество а-кетоглутаровой кислоты.
Диагностика диабетической комы основывается на бессознательном состоянии больного, запахе ацетона изо рта, понижении тонуса мышц и глазных яблок, сухости кожи, больших пауз при дыхании и его аритмии, понижении артериального давления, гипергликемии, высокой плотности мочи, наличии сахара и ацетона в моче.
Следует помнить, что глюкозурия и ацетонурия, выступающие в качестве изолированных симптомов, могут наблюдаться не только при диабете. На практике встречаются глюкозурия после острых нарушений мозгового кровообращения, при травме черепа, феохромоцитоме, после инъекций адреналина. Известны также алиментарная глюкозурия, почечный диабет (в этом случае содержание сахара в крови нормальное), почечный тубулярный ацидоз с глюкозурией. Кетоз, помимо диабета, возникает при голодании, когда после истощения запасов гликогена в печени начинает расходоваться жир, при неукротимой длительной рвоте, после употребления больших количеств жиров. Таким образом, из лабораторных симптомов для диабета и диабетической комы наиболее характерно сочетание гипергликемии и ацетонурии.
Если энергичное лечение диабетической комы начинается в первые 12 ч с момента ее появления, она может быть ликвидирована. В более поздние сроки развиваются столь тяжелые изменения в центральной нервной системе и внутренних органах, что прогноз становится сомнительным. К неблагоприятным признакам при коме относят появление коллапса, наличие пневмоний и других осложнений, переход большого дыхания Куссмауля в периодическое Чейна — Стокса, высокую гипергликемию при отсутствии глюкозурии и большое содержание кетоновых тел в крови при малом выведении их с мочой в результате нарушения функции почек, истинную анурию, появление неврологических очаговых симптомов и судорог. Тем не менее энергичное лечение коматозного состояния необходимо проводить во всех случаях, независимо от срока наступления комы, так как и при поздно начатом лечении всегда остается надежда на успех.
Если больной попадает под наблюдение уже в состоянии диабетической комы, после уточнения диагноза необходимо энергичное лечение инсулином. Доза первоначального введения инсулина может быть уточнена определением содержания сахара в крови (при содержании сахара 17 ммоль/л — 100—150 ЕД инсулина; 33— 35 ммоль/л — 200—300 ЕД; более 55 ммоль/л — 400 ЕД). Половину начальной дозы вводят внутривенно, остальное количество — подкожно. В дальнейшем в зависимости от содержания сахара в крови, тяжести и давности коматозного состояния инсулин вводят подкожно по 30—100 ЕД каждые 2 ч.
Труднее дозировать инсулин при коме, когда нет возможности определить содержание сахара в крови. Лабораторными ориентирами в подобных случаях могут быть пробы на наличие сахара и ацетона в моче. Начальную дозу инсулина устанавливают 80—120 ЕД, причем половину ее вводят внутривенно. Затем инсулин вводят подкожно через каждые 2—3 ч по 30— 40 ЕД. Перед каждым очередным введением инсулина целесообразно определять реакцию мочи на сахар и ацетон. У больного, находящегося в коматозном состоянии, мочу получают катетером. С возвращением сознания дозы инсулина уменьшают. Общее количество инсулина, необходимое для выведения больного из комы, определяют в зависимости от тяжести состояния и индивидуальной реакции на инсулин (250—1000 ЕД/сут и более).
Рекомендуемое прежде внутривенное введение инсулина в растворе глюкозы нерационально, так как при этом нарастает дегидратация клеток и значительно понижается активность препарата. При достоверной диабетической коме содержание сахара в крови резко увеличено, а потому в первые часы лечения нет оснований опасаться гипогликемии. Целесообразны капельные внутривенные или подкожные введения 500—800 мл изотонического раствора натрия хлорида. Когда уровень глюкозы в крови приближается к нормальному, переходят к введению 5 % раствора глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида. При этом тщательно контролируют уровень глюкозы в крови. Общее количество жидкости, вводимой капельно, за период выведения из комы составляет 3—5 л и более. Необходимо также назначать внутривенно 5 % раствор гидрокарбоната натрия (200—500 мл) и препараты калия (4 г в первые 12 ч). Оправдывает себя панангин (аспарагинат калия и магния) — по 20—40 мл внутривенно повторно.
Большое внимание должно быть обращено на сердечно-сосудистую систему больного. Для борьбы с сердечно-сосудистой недостаточностью показаны кардиозол, камфора и кофеин по 1—2 мл, их чередуют через 3—4 ч). Иногда приходится прибегать к внутривенному введению строфантина (0,05 % раствора 0,5—1 мл). Адреналин при диабетической коме непригоден, так как он является физиологическим антагонистом инсулина и истощает запасы гликогена в печени.
После выведения из коматозного состояния больному необходимо соблюдать постельный режим. Продолжают вводить достаточное количество инсулина, причем его дозировки контролируют уровнем сахара в крови и содержанием в моче сахара (в трех порциях) и ацетона.
Медицинская сестра является верным помощником врача в трудном и ответственном деле — выведении больного из диабетической комы. В эти напряженные часы как никогда проявляются такие профессиональные качества медицинского работника, как четкость и точность действий, сосредоточенность и подлинная человечность, сочетание безукоризненной общей сестринской техники с навыками работы с электрокардиографом и умением производить простейшие лабораторные пробы.
Известны случаи, когда опытные медицинские сестры первые замечали у больных сахарным диабетом признаки надвигающейся диабетической комы: тошноту, отвращение к пище, полиурию, нарастающую жажду — и своевременно ставили об этом в известность врача. Так, опытная сестра приемного отделения определила у больного, направляемого после консультации дежурным хирургом в хирургическое отделение по поводу «острого живота», резкий запах ацетона изо рта. После срочных лабораторных анализов был диагностирован сахарный диабет (прекоматозное состояние) и «маршрут следования» больного был своевременно изменен. Говорят, что выведение из диабетической комы — это настоящий экзамен и для врача, и для медицинской сестры.
Опубликовано в рубрике Медицинский справочник
