Симптомы комы печеночной по психомоторным расстройствам и изменениям электроэнцефалограммы объединяются в три стадии печеночной комы: прекому, угрожающую печеночную кому и собственно печеночную кому.
Прекома. Начинается печеночноая кома постепенно с появления чувства тревоги, тоски, апатии, эйфории и характерного замедления мышления, ухудшения ориентации, расстройства сна. Электроэнцефалографические изменения при этом будут незначительными.
Угрожающая печеночная кома. В этот период у больного путается сознание, появляется дезориентация во времени и пространстве с хлопающим тремором пальцев рук, приступы возбуждения, быстро переходящие в депрессию и сонливость. При дальнейшем развитии печеночной комы может отсутствовать сознание с характерной ригидностью мышц конечностей и затылка, маскообразным лицом, клонусом мышц стопы, патологическими рефлексами. В терминальный период расширены зрачки без реакции на свет и с угасанием роговидных рефлексов. Далее может наступить паралич сфинктеров и остановится дыхание. В стадии прекомы у больных с портокавальной комой проявляется портокавальная энцефалопатия, т. е. преходящее нарушение сознания.
Собственно печеночная кома имеет другие симптомы печеночно-клеточной недостаточности:
• Появляется «печеночный» запах изо рта, желтуха, которая отсутствует в редких случаях при сплошном некрозе паренхимы.
• Характерен геморрагический синдром, обусловленный выраженными петехиальными кровоизлияниями в слизистую оболочку полости рта, желудочно-кишечного тракта с развитием отечно-асцитического синдрома.
• Сильные боли в правом подреберье, возникающие по причине острых массивных некрозов паренхимы печени.
• Быстрое сокращение размеров печени. При коме, наступающей в терминальной стадии хронических процессов, печень часто остается большой, может развиться печеночная недостаточность, а также сепсис по причине присоединения инфекции. В крови выявляют лейкоцитоз, гиперазотемию с высоким уровнем желчных кислот, низким уровнем общего белка и альбуминов и высоким содержанием Гамма-глобулинов. При этом может резко понизиться уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия в сыворотке и эритроцитах.
• Наблюдают билирубиноферментную диссоциацию, т. е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз, печеночно-специфических ферментов (кроме холинэстераз).
Кома печеночная - диагностика
Для диагностики печеночной комы за основу берут данные анамнеза, клинической картины и описанные биохимические и энцефалографические изменения. Важный признак угрожающей комы - хлопающий тремор и изменения ЭЭГ. Особое значение для диагностирования имеет биохимический симптом - печеночно-клеточная прекома при снижении в крови таких факторов свертывания, как протромбин, проакцелерин, проконвертин, суммарное содержание которых может снизиться в 3–4 раза. При портокавальной коме, как показатель, определяют уровень аммиака в артериальной крови и спинномозговой жидкости.
Лечение. При появлении признаков прекомы необходимо:
• Исключить из суточного рациона больного белок и давать до 50 граммов в день. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания прекращают вводить белки через рот.
• Ежедневно очищать кишечник клизмой и слабительными.
• Перорально или через зонд вводить антибиотики для подавления кишечной микрофлоры (при дозах - Канамицина по 2–4 г в сутки, Ампициллина 3–6 г в сутки, Тетрациклина 1 г в сутки).
• Применять витамины, Кокарбоксилазу, препараты калия, глюкозу, а также обильно парентерально вводить жидкость.
• Для обезвреживания аммиака крови: вводить Аргинин (25–75 г в сутки) смешивая его с 5%-ным раствором глюкозы; глютаминовую кислоту (30–50 г) как 10%-ный раствор.
• При психомоторном возбуждении – лечение проводят Галоперидолом, ГОМК, Хлоралгидратом (1 г) с помощью клизмы.
• При развитии метаболического ацидоза вводят бикарбонат натрия (4%-ный раствор) при дозе 200–600 мл в сутки.
• Лечение выраженного метаболического алкалоза проводят введением больших количеств калия (до 10 г в сутки и более).
• Лечение проводят большими дозами глюкокортикостероидных гормонов:
• - Преднизолоном в прекоме — при дозе 120 мг в сутки, в том числе 60 мг внутривенным капельным вливанием;
• - Преднизолоном в стадии комы — при дозе 200 мг в сутки внутривенным капельным вливанием; гидрокортизоном - до 1000 мг в сутки внутривенным капельным вливанием.
• Категорически противопоказано назначать мочегонные препараты.
• При печеночно-клеточной коме – лечение проводить с применением ежедневных обменных переливаний крови (5–6 л), экстракорпоральной перфузии крови посредством гетеропечени (печени обезьян или свиней), или перекрестным кровообращением. Чаще используют печень обезьяны, имеющей более длительную перфузию и дезинтоксицирующую способность
• Для больных с развивающейся печеночной комой и почечной недостаточностью - проводить перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, который необходимо назначать своевременно.
• Проводить трансплантацию донорской печени, или части ее.
